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作者:余家杰、徐業良(2009-04-22);推薦:徐業良(2009-04-24)
備註:本文發表於「2009年社區教育暨老人福祉學術研討會」,2009416,桃園縣。

國內外遠距居家照護發展之現況與挑戰

1.    高齡化社會現象與健保制度的改變

隨著生活水準不斷的提升,醫療衛生長足的進步,人類壽命逐漸延長。根據內政部的人口統計資料,我國在199365歲以上人口即已超過7%,正式邁入「高齡化社會」,200865歲以上人口比例為10.4%,總人數約為兩百四十萬人,以近幾年趨勢來看,我國高齡人口的比例和總數,都在持續快速增加當中。行政院經建會推估2018年我國65歲以上老年人口比例將達14.36%,進入「高齡社會」,到了2026年,台灣更將走入「超高齡社會」,老年人口比例達20.63%。值得注意的是,台灣由「高齡化社會」進入「高齡社會」歷時約25年,與日本相當,但與法國歷時長達115年、美國72年、英國47年相較,時程快了一倍以上。

在人口老化以及平均壽命增加的情況之下,慢性病的盛行也是台灣社會目前面臨的問題。台灣自民國四十年代以來十大死因由早期的傳染病轉變為慢性退化性疾病,包括腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病、肺炎、腎炎、腎徵候群及腎性病變、高血壓性疾病等6類死因與慢性疾病有關,死亡者平均年齡亦較高,且罹病年齡有逐漸下降的趨勢【行政院衛生署死因結果統計分析,2007】。

許多先進國家人口老化過程所引發的各種問題已經顯現,包括生產力降低、醫療和照顧費用提高等經濟面問題,以及老人安養、國民年金等社會福利問題,高齡族群的快速成長所伴隨的生活支援與健康照護的需求,在少子化的趨勢下已經無法單純由增加照護者人數來達成,此外高齡者的社會參與、休閒、終身學習等需求,都應該予以關注。

隨著台灣健保制度的發展,由先前依量給付轉變為總量給付,乃至目前新制的DRGs(疾病診斷關聯群,Diagnostic Related Groups, DRGs)論病計酬給付制度,各項轉變對國內醫療院所造成極大的衝擊及挑戰。如何在有限的健保給付額度下控制醫療成本的支出,並且能維護醫療照護的品質,是醫療服務體系必須面臨的挑戰。藉由資通訊技術建構的遠距居家照護服務系統,可以輔助醫療院所提供更有效率、低成本的照護服務,除了降低醫療成本的支出之外,更藉由長期、持續性的服務模式可以更有效地掌握病患的健康。

2.    資通訊技術對醫療照護形式的轉變

科技的快速發展及資通訊技術的不斷進步,已經讓醫療服務從醫院向外沿伸,並對醫療照護的形式帶來衝擊以及新的發展,「遠距醫療(tele-medicine)」、「遠距居家照護(tele-homecare or home tele-health)」等領域近十年來廣泛受到重視。這些結合資通訊科技產生的新興醫療照護形式(和專有名詞),常常可能造成混淆。「遠距醫療」一般是指利用資訊通訊科技協助執行臨床的醫療照護,根據美國遠距醫療協會(American Telemedicine Association, ATA, http://www.atmeda.org/)的定義,遠距醫療是

“利用經由電子通訊從一處傳輸至另一處的醫療資訊,來改進病人的健康狀況”

遠距醫療可以概括定義為病人和遠端的醫師之間利用各種通訊方式傳輸醫療資訊或進行問診,醫師並藉此做出診斷並進行治療的行為。

與「遠距醫療」很接近的專有名詞「遠距健康(telehealth)」則有一個比較廣泛的定義,指的是利用資通訊科技進行遠距健康照護相關的活動,但並不一定是臨床醫療行為,像是透過遠距生理訊號傳輸,以監測使用者的健康狀況,甚至透過遠距教學的方式對醫護人員進行在職進修課程,都是屬於「遠距健康」的應用範疇。根據美國遠距醫療協會(American Telemedicine Association, ATA, http://www.atmeda.org/)的定義,遠距健康是

“遠距健康通常被用來廣泛的定義為所有的遠端健康照護服務,但不包含醫療診斷服務”,

如果遠距健康照護發生的地點之一是在病人的家中的話,便稱作「遠距居家照護(telehomecare or home telehealth)」。早在1998年,加拿大的“Office of Health and Information Highway”便對「遠距居家照護」一詞做了如下定義[Office of Health and Information Highway, Canada, 1998]

“遠距居家照護可以被定義為,利用資訊通訊科技,使能在病人家中有效地提供並管理健康照護服務。”

「遠距居家照護」和「遠距醫療」最大的不同,是遠距居家照護不必然牽涉到醫療行為的執行,因此傳遞或接收健康資訊的人不全然是醫師,還可能包括使用者本身、家人、護理人員、照護者或其他醫療照護專業人員等。而遠距居家照護最重要的目標,就是讓使用者(病人、高齡者)能夠有尊嚴地留在家中居住、生活,維持的時間越久越好,同時也能接受到完整、高品質的健康照護。

居家環境是每個人最熟悉的空間,也是停留時間最長的場所,利用資訊通訊科技建立「遠距居家照護系統(home telehealth system)」可協助照顧家中的高齡者,讓高齡者能夠有尊嚴地在自己家中居住、生活,已經是高齡化社會中健康管理與照護上重要的潮流。

3.    國內外遠距居家照護系統案例介紹

遠距居家照護相關的研究計畫、試辦計畫非常多,本文以國內外已經進行商業化營運的系統為主,挑選比較有規模、有代表性的案例,分類做介紹,最後並歸納出遠距居家照護系統的典型架構。

評估、瞭解這些商業化營運系統時,系統服務內容、收費金額及方式是重要的資訊,本章中所列出各系統之服務內容及收費金額為撰寫當時所調查資料,但經營單位隨時可能調整或更新,仍應以經營單位最新資料為準,本文提供資料僅供閱讀參考。

3.1 個人緊急救援系統

Philips Lifeline Service

「個人緊急救援系統(Personal Emergency Response System, PERS)」應該是遠距居家照護最早的服務形式,早在1970年代便是用來提供獨居、高風險的高齡者緊急救援的重要科技,如“Philips Lifeline Service(http://www.lifelinesys.com/)便是最早、且最為大眾接受的個人緊急救援系統之一,這個系統是1974年由美國Lifeline System公司所發展,該公司在2006年被Philips電子公司收購。

Lifeline系統採用的技術十分單純,系統硬體主要包括與遠端「緊急反應中心(emergency response center)」溝通聯絡的主機(Lifeline公司稱作“Lifeline CarePartner Communicator”),以及配戴在使用者身上的「個人求助按鈕(personal help button)」兩個部分,個人求助按鈕並且製作成手錶、項鍊兩種形式,方便高齡者隨身配戴。個人求助按鈕基本上是一個小型無線電發射器,緊急狀況發生時高齡者按下按鈕便可將求助訊號無線傳送至家中的主機,主機再經由家中電話線傳送到遠端的緊急反應中心請求救援。家中的主機基本上是一具對講機式電話(speaker phone),遠端緊急反應中心服務人員接獲求助訊號,便可透過主機與高齡者通話,瞭解高齡者目前的狀況,並且協調救護單位或聯繫高齡者的子女、照護者提供救援。

北美地區Lifeline收費標準視用戶居住地區而有所不同,大約是一天一美元左右,目前在北美地區約有五十萬用戶。除了緊急救援服務外,Lifeline近年來也推出所謂“Lifeline With Reminder”服務,遠端緊急反應中心可以主動透過家中主機提醒高齡者按時服藥、就醫等,子女或照護者也可在家中主機預錄提醒訊息,定時提醒高齡者。

TeasdaleRoush(Teasdale and Roush, 2001)曾經以使用Lifeline的高齡者為對象,調查PERS使用的效益,調查對象都是70歲以上、獨居、有跌倒風險、最近曾接受手術或有心血管或肺部疾病的高齡者。調查對象共分為三組,第一組90位高齡者使用PERS十二個月以上,第二組88位高齡者使用PERS六個月後就停止,第三組則為控制組,共有89位完全沒有使用PERS的高齡者。在這項研究中,所有使用過PERS的高齡者都反應在使用PERS的期間得到更大的心理安全感,第一組高齡者(使用PERS十二個月以上)的身體活力和心理健康也明顯高於未使用PERS的高齡者。

生命連線基金會、金立盟安全科技股份有限公司

國內的個人緊急救援系統服務業者目前較有規模的有生命連線基金會和金立盟安全科技股份有限公司,主要服務對象都是年滿65歲以上、患有猝發性疾病及失能的獨居長者,其中生命連線基金會直接引進Lifeline系統設備,而金立盟安全科技股份有限公司則以自行開發之系統設備提供服務。與前述Lifeline提供的服務相比較,除了意外事件及緊急醫療事件處理外,生命連線基金會與金立盟安全科技股份有限公司兩家業者都結合了地區社會福利團體,也提供定期居家訪視服務、健康問題諮詢與心理衛生支持等服務,為PERS提供了更高的附加價值。

國內業者安裝個人緊急救援系統時並不收取系統設置與設備費,每月固定收取新台幣1500元,凡經由政府機關評估符合社會福利補助條件者,政府可提供全額補助。根據行政院主計處的統計,截至2007年各縣市列冊需要關懷的獨居老人共48,670人,其中有4,320人安裝緊急救援連線【內政部統計資訊服務網,2008】。據了解目前兩家業者服務對象幾乎都是由政府補助,自費裝置PERS的案例仍屬少數。

台灣普吉帝隨身導護服務

台灣普吉帝公司也藉由與電信公司的合作,以自行開發之分離式隨身導護裝置以及手機隨身導護加值軟體,以藍芽通訊介面結合現有的手機,提供即時監控、導引諮詢、緊急救援等系統服務,圖1為隨身導護的服務架構圖。參加隨身導護的會員以分離式隨身導護裝置,透過手機傳送即時狀態與緊急求救訊號,隨身導護服務中心在接收到訊號後,會依據會員的狀況執行應變計畫,提供導護服務。目前隨身導護與電信業者合作,除需購買相關的硬體裝置外,仍須申辦個人通訊門號,並簽署月基本費 200 元以上(含)之二年期合約,即可享有專屬的導護服務。

1. 隨身導護的服務架構圖[http://www.sysfeather.com/]

中興保全—MiniBond

國內另外一項可歸類於個人緊急救援系統的服務,是中興保全為失智老人提供的的“MiniBond(http://www.minibond.tw),採用「輔助全球衛星定位系統(Assisted Global Positioning System, AGPS)」,提供的服務包括位置查詢、定時回報、遠端守護、緊急求救、簡易通話、派遣服務等。AGPS是一種利用手機基地台訊號輔助GPS定位系統的新技術,一般GPS使用太空中的24個人造衛星以三角定位GPS接受器的位置,而AGPS則是透過網路連線至基地台伺服器獲得衛星位置,大幅縮短定位時間,但手機需連線至基地台伺服器,相較於免費的GPS系統,增加了另一筆額外的資料傳輸費用。

2MiniBond的服務架構,高齡者隨身攜帶MiniBond行動電話,藉由AGPS定位即可確認其位置。緊急狀況(如迷路)發生時,高齡者按下MiniBond行動電話上的求助按鈕,MiniBond監控中心接獲求助訊號,便立即通知家屬接收到的求助訊號及高齡者目前位置,必要時家屬可請求派遣支援,中興保全即派員前往現場提供援助。根據MiniBond網頁資訊,MiniBond設備費用單機18,000元(或綁約兩年6,999),每月基本服務費699元,派遣服務兩小時內3,000元,超過兩小時每小時加1,000元(通話費另計)。

2. MiniBond的服務架構[http://www.minibond.tw]

3.2 日常活動監測

Tunstall

英國的Tunstall公司(http://www.tunstall.co.uk/)Lifeline個人緊急救援系統感測器的種類加以擴展,成為如圖3所示Tunstall的“Lifeline 4000+”系統架構。除了個人求助按鈕之外,Lifeline 4000+也連接了許多防盜、防災相關的感測器,當居家環境被侵入,或是發生火災、一氧化碳過高、地板積水、跌倒等意外狀況時,可以藉由這些感測器收集到的資訊,由家中主機或是Tunstall的監測中心及早預警或做出適當反應。Lifeline 4000+也透過“Tunstall Lite”裝置和主機的整合,提供家中電視、電燈、大門等遙控的功能,同時更提供了對高齡者「日常生活活動(Activities of Daily Living, ADL)」的監測。

3. 英國Tunstall公司的“Lifeline 4000+”系統架構[http://www.tunstall.co.uk/]

許多學者嘗試建立日常居家行為模式與疾病、生理機能退化之間的關連性。最早澳洲的新南威爾斯大學Celler等學者(Celler et al., 1995)便曾經發表一項以預判高齡者健康狀況變化為目的之遠端監測研究計畫,他們認為高齡者從健康、獨立到生病、虛弱其實有一個轉移的過程,然而這個精細、微妙的過程不易為照顧者、醫生、甚至高齡者本身所察覺。因此他們嘗試證明從一些簡單的監測,如高齡者的活動力、睡眠模式,乃至於使用廚具、盥洗、如廁的模式,便能夠預先判知高齡者功能性健康狀況的改變,從而發出適當、即時、合乎成本的通知並進行處理,以減低高齡者罹病率,維持高齡者獨立、良好的生活品質。Suzanne[1997]等人的研究也顯示日常行為模式改變時,可能代表潛在疾病或生理機能退化的早期徵兆;Kenneth[2000]等人更藉由安養機構中健康照護者的實際服務經驗,證實了疾病與生理機能退化會導致心理層面與生理層面的行為改變,藉由觀察記錄這些改變的過程,可以及早預防疾病與生理機能更加惡化的可能。

瞭解高齡者是否起床、準備餐食、定時服藥、維持正常的日常生活活動,對於高齡者照護是非常基本的資訊,傳統上照護者還是需要實際居家訪視、觀察,反覆詢問高齡者,才能深入瞭解高齡者日常生活活動是否有特殊困難。如圖4所示,TunstallADL監測系統在各種家電、家具上都布置了感測器,以無干擾性(unobtrusive)的方式監測高齡者的日常生活活動,感測訊號經由Lifeline 4000+主機傳送至中央伺服器(MIDAS II Server)做進一步的儲存與分析,擷取使用者的行為模式。照護者和監測中心可以透過網際網路讀取相關資料,當高齡者的ADL與長期累積的均值(norm)模式不合時,系統會辨識出來,提醒照護者瞭解原因並採取必要的預防措施。

4. TunstallADL監測系統(http://www.tunstall.co.uk/)

Tunstall公司在1957年成立於英國倫敦,歷經50年的擴展,現今已於各大洲十餘個國家設立分公司,根據Tunstall統計,目前使用該公司產品的人數已達250萬人。“Tunstall Taiwan”台灣康舒妥公司(http://www.tunstall.com.tw/)也於20077月正式成立台灣分公司及緊急回應中心,支援台灣全國的緊急回應服務,初期銷售產品以“Tunstall 400”為主,仍然屬於PERS個人緊急救援系統,有額外提供網路攝影機視訊監測服務。

3.3 生理訊號長期監測

Health Hero Network, Inc. - Health Buddy System

對於患有慢性疾病(如糖尿病、心血管疾病)的高齡者來說,在居家環境下進行生理訊號的長期監測是十分重要的。在居家生理訊號監測系統方面,位於美國加州的Health Hero Network, Inc. (http://www.healthhero.com/)可說是最具代表性的公司之一,國內的百略科技是其重要合作夥伴。圖5為其“Health Buddy System”系統架構,系統的監測工具(monitoring tool)包括該公司開發的家庭主機“Health Buddy® Appliance”,以及周邊搭配的血壓、血糖、體重、尖峰吐氣流速(peak flow)等生理訊號量測裝置。Health Buddy® Appliance為系統之核心,重量約570公克,產品長寬是120m228mm處理器採用Samsung ARM 2410,作業系統為Linux,並具備4USB Port供連接生理訊號量測裝置1RJ-45 Port供網路連接,另外並配置1解析度640×240的液晶螢幕(LCD)64MB的記憶體。使用者於家中量測生理訊號,暫時儲存於Health Buddy® Appliance,於每日固定時間將資料上傳至Health Hero公司的「臨床資訊資料庫(clinical information database)」,Health Hero公司人員並開發後端的「決策支援工具(decision support tools)」及「內容開發工具(content development tools)」進行健康資訊分析與管理。高齡者、家人或照護人員可以利用行動電話、PDA、個人電腦等能夠連上網際網路的設備查詢高齡者生理狀態資料,此外系統亦提供即時分析(real-time analysis)進階的使用介面,可提供醫生或護理人員進行資料檢閱、管理與分析。

5. Health Buddy System [http://www.healthhero.com/]

Health Buddy System的臨床資訊資料庫非常強調使用者隱私與安全維護,包括伺服器存放地點的安全性、伺服器的防火牆建置、資料傳輸加密機制等。Health Buddy System另一項特色,是配合照護內容不同,Health Buddy® Appliance有相對應之健康管理程式,而在Health Buddy® Appliance的互動程式介面中,使用者以按鈕方式回答Health Buddy® ApplianceLCD螢幕呈現的一系列問題,Health Buddy® Appliance則根據使用者的回答做出相對應的回覆與要求,除了指示使用者進行生理訊號量測之外,同時也達到對使用者進行衛生教育的目的。Health Buddy® Appliance在國美售價為99美元,且每月須繳49.99美元的服務費用。

富士通株式會社—遠距醫療照護服務

遠距居家照護產業近年來在美國開始蓬勃發展,和美國在2006年起開放健康照護產品的保險給付有密切關係。日本是人口結構高齡化最嚴重的國家,早在數十年前便意識到高齡化社會的問題。日本的「保健福利部(The Ministry of Health and Welfare, MHW)」很早便將遠距醫療照護定位為輔助性的醫療服務,並於1997年頒佈「介護保險法」(「介護」為日文用法,中文解釋為「長期照護」),於20004月開始執行,強制40歲以上的日本國民加保介護保險。介護保險法中將介護的範圍分成「需要支援」或「需要介護」兩類,於需要介護的情形之下又分五個介護等級給予不同程度的補助。介護保險提供的補助經費有50%來自日本政府,50%來自保險收入,用以支付給提供服務的單位。日本同時亦不斷支持產業界發展相關科技研究,鼓勵發展並推廣相關資通訊系統提供服務,提供高齡化社會更好的解決方案,同時促進相關產業發展。

日本的富士通株式會社所提供的遠距醫療照護服務,即為介護保險制度下產生的代表案例,富士通利用其資通訊技術建立居家與醫療照護機構的通訊網路,於日本國內同時推行遠距醫療與遠距健康照護管理,並依照個人及地區特性,提供個人居家照護服務或社區關懷照護模式。圖6為富士通於日本地區提供的遠距醫療健康照護服務架構,富士通以其服務系統,透過視訊電話接受健康諮詢或照護服務,並藉由上傳生理訊號以及照護中心提供的資訊進行自我健康管理,當遇有緊急狀況時可按下緊急通報鈕向救助單位求助。

富士通除了提供系統服務外,也與社福機構、醫院、診所、衛生機關、照護服務提供者、消防局等結合,提供照護服務。地區居民可以依照自身的情況,購入富士通的系統照護設備於居家使用,或透過社區服務中心之富士通系統照護設備,進行遠距醫療或健康照護管理。

富士通遠距醫療照護系統目前在日本已有數十個導入案例,例如兵庫縣八鹿町於20054月正式將系統安裝至100戶高齡居家住宅,高齡者透過此系統定期上傳生理資訊,並利用其視訊設備與照護人員溝通對話,照護人員依照高齡者上傳之長期生理資訊提供健康建議,並協助進行自我健康管理。

6. 富士通於日本地區提供的遠距醫療照護服務架構[http://www.fujitsu.com/tw/]

明展生醫—即時生理監控系統

明展生醫與振興醫院合作推出「即時生理監控系統」,以整合生理量測設備的藍芽傳輸器(Vital Bee)、家庭照護閘道器(Vital Box)、遠距醫療照護系統(Vital System)、心電圖量測帶(Vital Belt)、家庭照護手機(Vital Mobile),推出如圖7所示的居家照護服務以及圖8所示的行動照護服務。

明展生醫以自行開發的藍芽傳輸器,以標準序列埠(RS-232)連結市售的生理量測設備,按下藍芽傳輸器上的按鈕,即可將量測的生理量測資料以藍芽傳輸至家庭照護閘道器,再經網際網路傳輸至遠距醫療照護系統,由系統服務人員提供照護服務,且於傳輸生理量測資料的同時,同步將生理量測資料記錄於家庭照護閘道器上的USB儲存裝置,使生理量測資料可以隨身攜帶。

明展生醫同時也提供隨時隨地的行動照護服務,依據明展生醫官方網站內的介紹,其提供的心電圖量測帶可儲存記憶生理訊號,並具有藍芽無線傳輸的功能,可將生理訊號透過藍芽傳輸至家庭照護手機,家庭照護手機以3G立即將生理資料傳送至配合的醫療單位,由專業醫護人員提供照護服務,提供即時的行動照護服務,此外心電圖量測帶具有跌倒偵測的功能,當配戴心電圖量測帶的使用者發生跌倒的意外事件時,立即透過家庭照護手機將訊息傳至照護中心,通知指定的緊急聯絡人,提供緊急照護服務。

7. 明展生醫居家照護服務[http://www.aescutechnology.com/home_care.html]

8. 明展生醫行動照護服務[http://www.aescutechnology.com/mobile_care.html]

MediCompass - Personal Health Record

9所示是美國另一家MediCompass網站(http://www.medicompass.com/)所提供的「個人健康記錄(Personal Health Record, PHR)」營運架構。這個PHR網站的目的在提供網際網路線上資源,讓使用者可以儲存和追蹤所有健康相關的資料,同時可以和家人、照護者、醫護人員、保險公司、甚至雇主等共享本身的健康資訊。使用者透過“MetrikLink”等硬體裝置將量測生理資訊傳送至中央伺服器,也可由鍵盤直接輸入量測數據。PHR服務相對簡單,僅以長期資料記錄管理為主,收費也較為低廉,MetrikLink硬體費用約80美元,每月服務費用約5美元。

9. MediCompass網站營運架構[http://www.medicompass.com/]

宇麥國際、展略醫學科技

國內提供個人健康記錄服務的有宇麥國際的「糖尿病友互動網」以及展略醫學科技的「Health MI」,此兩家業者提供網際網路線上資源,讓使用者以手動記錄的方式,自行管理自身的所有健康數據、生活日記、飲食作息等資訊,並且不額外收取費用,當需要醫師或專業照護機構提供服務時,則需要額外支付服務使用費。其中展略醫學科技亦提供特定量測儀器直接上傳平台的功能,增加使用者紀錄的便利性。

Dr.eye Health健康筆記服務

英業達於2008年推出「Dr.eye Health健康筆記服務」,此軟體以Java做為程式開發環境,與血壓計搭配,提供跨平台的個人健康紀錄服務。使用者在家中自行量測血壓後,連結健康筆記軟體即可將資料上傳至「Dr.eye Health 健康悠活網」,或登入Dr.eye Health網站,以手動輸入的方式將資料上傳。此軟體也可預裝在 USB 隨身碟中,隨身記錄管理健康記錄,幫助使用者儲存和追蹤健康數據,管理自己的健康生活。此外Dr.eye Health 也提供使用者線上分享與互動的社群平臺,透過社群的分享與協助,讓使用者獲得正向的健康觀念與先進的生活知識。

10. Dr.eye Health健康軟體 [http://www.dreye-health.com/]

亞太健康遠距科技—遠距居家照護$4999專案

國內早在2003年便曾經由亞太健康遠距科技股份有限公司(Asia Pacific Telehealth Technologies)引進加拿大MEDCAN Health Management Inc.經過FDA認證的居家生理訊號量測設備,試圖建立商業化之遠距居家照護模式,可說是國內的先驅者。圖2-7為當年自其公司網站下載之整體架構圖,及其「遠距居家照護$4999專案」收費標準與服務項目。基本上亞太健康遠距科技股份有限公司提供的服務和前述Health Hero非常類似,但是增加了以視訊方式進行遠距健康諮詢以及到府照護服務。然而這個遠距居家照護系統似乎並未獲得國內使用者廣泛接受,目前已沒有繼續經營。

遠距居家照護$4999專案

I. 服務內容

Ÿ         每週專業照護人員到府照護服務

Ÿ         資深護理師提供遠距健康諮詢

Ÿ         每月提供健康報告書

Ÿ         每年一次的血液分析及檢測

Ÿ         特約醫院的掛號、轉診及領藥服務

Ÿ         健康資料保存全球使用

Ÿ         提供最新的健康保健資訊

II. 收費標準

加入會員入會費$2000及第一個月服務費$4999於申請加入時繳交,採現金或信用卡刷卡付款。於每月第一週到府照護服務時同時收取,採現金付款,收費同時開立收據。

11. 亞太健康遠距科技之遠距居家照護系統架構

真茂科技—遠距照護服務

近年來國內學術界、產業界、乃至於各級醫院在遠距居家照護相關的研究計畫、試辦計畫非常多,也陸陸續續有商業化產品或系統發表,基本概念都非常類似。例如真茂科技在20075月發表其遠距照護服務(http://www.netown.net.tw)便是一個典型的系統,在家庭中或社區內使用「真茂寶貝機」或「真茂珍愛」每日固定量測血壓值、血糖值、脈搏、體重、BMI、血氧量、尖峰吐氣流速值等,所得生理量測值上傳至系統,使用者可在網路上看到生理量測值的即時及歷史資料,在平時固定至醫療院所回診時,醫師可以讀取這些資料,以做精確的健康評估。此外當系統接收到使用者所量測的生理資訊超過正常值範圍時,會立即對量測者本身、親友及家庭醫師,以簡訊及e-mail發出異常狀況提醒,讓三方能即時察覺到量測者的身體異常狀況,並做出回應處理。根據媒體報導資料,寶貝機設備費用25,000元,量測設備需另購,若需要網路化資料處理與警急事件服務,則需支付每月基本服務費999元。

遠雄建設—遠距健康照護示範計劃

遠雄建設於2006年參與「遠距健康照護示範計劃」,並策劃成立台灣首座「遠距護照」健康管理社區,協同醫學中心專業諮詢團隊,將遠距照護的觀念與服務開始推廣至遠雄住戶。20087月於林口地區與工研院、馬偕醫院成立「遠距照護諮詢中心」,於每週六安排一位專業醫師與護士進駐諮詢中心,提供遠雄建設住戶與林口地區居民遠距照護諮詢等健康服務。

12為遠雄建設成立的遠距健康照護示範社區,除了成立上述的遠距照護諮詢中心,遠雄建設並提供每位未來市住戶監測用的血壓計、耳溫槍、血糖計、血氧濃度計、一導程心電圖儀與尖峰吐氣流速計6種與遠距照護相關的硬體設備,透過社區內原有的網路環境,將資料傳送至遠距照護平台配合醫學中心進行生理資料分析,給予住戶健康分析與建議。

目前共有2,050遠雄住戶具有遠距照護相關的硬體設備【中央社,2008/07/26】,遠雄建設決定自行吸收其住戶相關硬體的建置費用,預定於每戶2個名額的狀況下,採前半年免費,之後每人每月收費約1,000元的收費模式,提供服務至200912月底。

12. 遠雄建設—遠距健康照護示範社區[http://www.housegogo.com.tw/]

網遠科技—銀髮族遠距居家照護系統

13為網遠科技提供的銀髮族遠距居家照護系統,於居家環境中以自行開發的「E-Box」與RFID無線射頻辨識技術,配合「複合式生理監視儀」於居家環境中蒐集不同高齡者的血壓、血氧與心率等量測資料,並將得到的資料上傳至醫療照護平台,提供照護服務,家人、照護者與醫師可透過網際網路即時取得上傳至平台的健康資訊。當量測資料超過設定範圍,系統平台將即時發送緊急通報訊息通知對應的家人、照護者或醫師。

網遠科技以E-Box結合3.5G行動通訊與網路視訊設備,以及配合「主動式網路型RFID Reader」、「主動式腕帶型標籤」、「複合式生理監視儀」,使其系統可經由無線通訊傳送健康資料,並與高齡者進行線上互動,提供影像醫療照護與關懷服務。

13. 網遠科技銀髮族遠距居家照護系統[http://www.farnet.com.tw/]

亞東醫院、振興醫院

國內亞東醫院最早針對心臟手術後的病人提供「安心卡」服務,是和前述系統比較不同的遠距居家照護模式。安心卡式專為心臟血管疾病患者設計,內建精密錄音裝置的電子卡,體積只有名片大小。病人感到心臟不適時,可將安心卡卡片放置在心臟前,錄下20秒心音後再用市內電話或行動電話傳回醫院的接收器,將心音轉換成心電圖,醫師便可依此心電圖進行判讀,能在第一時間偵測病情、處理病況,同時還能建立專屬病歷資料庫,隨時掌握病患的病情變化。其醫療團隊服務費用每月2,500元,安心卡設備費用可單買安心卡35,000元,或租用每週1,500元。國內其他醫院也陸續開始提供心臟病病患遠距健康照護服務,如振興醫院的「護心卡」。

亞東醫院的安心卡和振興醫院的護心卡,都是採用瑞士Card Guard公司的產品(http://www.cardguard.com/)Card Guard的技術專長除了心血管疾病相關生理訊號擷取與分析外,也擅長於生理訊號的無線傳輸。Card Guard最新的PMP4系統中,所有生理訊號量測裝置包括體重、血壓、血氧濃度、尖峰吐氣流速、血糖、心電圖等,量測訊號都以無線方式傳輸至PDA或行動電話,再以行動電話通訊平台直接上傳至「PMP網路醫療中心(PMP Web-based Medical Center)」。

遠傳電信—880行動照護

遠傳電信透過自身的通訊服務平台與亞東醫院合作,推出「880行動照護」,遠傳電信用戶以手機撥880,接通後按0,就可接至亞東醫院,進行預約掛號、客服諮詢、洽詢處方箋的服務,並與亞東醫院安心卡服務結合。此項服務並不額外收取服務費用,僅收取手機通話費(每秒0.1元)。

中華電信—氣喘手機

在行動電話通訊平台的應用上,2006年國內中華電信和長庚醫院合作推出「氣喘手機」(架構如圖14),將氣喘照護的WHO標準範例建置於系統平台,系統平台依據患者輸入之健康資料判斷、分析,再藉由手機的定位系統提醒患者周遭空氣、氣溫等變化,提供每日氣喘狀況報告、定期電話關懷、每月氣喘評估報告與長庚氣喘專線掛號服務。氣喘手機付費方式為月付299元(免收設定費及日後簡訊提醒費用),台灣胸腔協會提供低收入戶氣喘病患,免繳一年的氣喘照護服務月租費(3,588元)及專案購置手機的優惠。

14. 「氣喘手機」服務架構

4.    典型的遠距居家照護系統架構

總結以上的討論,圖15是一個典型的遠距居家照護系統架構示意圖,高齡者(或其他使用者)在家中量測血壓、血糖、體重、心電圖、乃至於日常生活活動(ADL)等各種生理訊號,經過電話線(包含行動電話通訊)或網際網路傳送到「居家健康照護服務機構(home healthcare provider)」的集中式資料庫儲存,並做進一步的資料管理與分析。家人或照護者隨時可在網路上看到這些資料,瞭解高齡者的健康狀態,如察覺所監測之生理訊號有異常,或者接獲高齡者傳來的緊急求助訊號,居家健康照護服務機構會對家人或照護者發出警訊,並可轉介使用者至醫療單位做進一步診治。高齡者就診時,醫療單位也可查閱健康資料管理中心的長期監測資料作為診斷參考。

15. 典型的遠距居家照護系統架構示意圖

本章敘述之國內外遠距居家照護系統案例,依監測的項目分為個人緊急救援服務、日常生活活動監測以及生理訊號長期監測等三大類。個人緊急救援服務的目的主要是緊急、意外事件的立即通報與救援,而日常生活活動監測及生理訊號長期監測系統的目的主要在於「長期健康監測(long term wellness monitoring)」,建立長期的健康狀況資料。

這些國內外遠距居家照護系統案例以主導產業分類,可概分為由醫療院所主導(如亞東醫院、振興醫院)、由電信公司主導(如中華電信)、由保全公司主導(如中興保全)以及由建設公司主導(如遠雄建設),最普遍的還是以所謂「居家健康照護服務機構」或醫療器材廠商為主導產業,如LifelineTunstallHealth HeroFujitsuMediComapssDr.eye HealthCard Guard、亞太、真茂、宇麥國際、展略醫學科技,都可被歸類為遠距居家照護服務提供者。從不同產業出發提供遠距居家照護服務,為了結合本身既有的資源與架構,所強調的主題、經營的模式以及資訊與通訊架構也有所差異,如醫療院所多以疾病照護為主題,充分結合本身的醫療資源;電信公司則強調通信平台(特別是行動電話)的應用,並且可以配合電信公司既有的收費系統收費;保全公司可結合既有的通報中心、保全員之架構;建設公司則在建築設計中考慮相關的設施建置,將資通訊基礎建設與量測設備與居家環境整合;單純由居家健康照護服務機構或醫療器材廠商推動的遠距居家照護系統,除了個人健康照護記錄(PHR)的經營模式,強調自我健康管理的概念之外,大多還是結合醫療機構、照護單位、政府機構、社會福利機構等,希望提供更為完整的照護服務。

遠距居家照護系統使用的設備,不外是家中的主機與周邊配合的感測器。家中的主機主要的功能,是作為傳輸資料至居家健康照護服務機構的集中式中央伺服器的通訊閘道(gateway),大多由居家健康照護服務機構或醫療器材廠商自行開發,或利用個人電腦、PDA、行動電話作為資料傳輸的通訊閘道。周邊感測器方面,目前一般市售血壓計、血糖計等,多已內建資料儲存及傳輸的功能,因此遠距居家照護系統也大多能夠搭配市售產品使用,但感測器有特殊用途(如ADL感測器)、特殊功能(如無線傳輸)或必須搭配特定主機時,則還是由居家健康照護服務機構或醫療器材廠商自行開發。

遠距居家照護系統將量測資訊上傳至中央資料庫所使用的資訊傳輸管道,從最簡單的「公共交換電信網路(Public Switched Telephone Network, PSTN)」(就是家中電話線)外,有線、無線寬頻網路與行動電話網路亦提供不同服務資訊傳輸介面,增加遠距居家照護應用於不同環境上的可能性。

資訊傳輸管道的選擇,和遠距居家照護系統的應用情境(如使用處所、使用對象、硬體及服務收費,以及傳輸資料性質、頻率、傳輸量等)有關。例如前述PERS個人緊急救援系統服務主要以觸發緊急訊號傳輸為主,並提供居家使用者與服務人員進行對話,資料傳輸頻率低、資料量少,因此透過PSTN於環境的普及率與可靠度優勢,可以迅速建立此類服務。相對於PSTN系統架構,寬頻網路服務架構提供了大量的資料傳輸管道,擴展了遠距居家照護可以收集的資料範圍,並開創更多可能的遠距照護服務。但是寬頻網路於居家端的環境架設成本較高,一般家庭若同時負擔寬頻網路費用與遠距居家照護服務支出是不小的經濟負擔,可能造成遠距居家照護系統於市場上推廣的障礙。

為達到「無所不在(ubiquitous)」的遠距居家照護環境,利用隨身行動電話作為查詢健康資料和傳送緊急訊息的平台,將是遠距居家照護系統未來發展的重點,相關廠商亦積極發展利用行動數據網路(包括GPRS3G3.5G,乃至未來的WiMax)提供照護服務。然而先進的通訊技術似乎並不是系統成功最重要的因素,例如Lifeline採用的通訊技術簡單、可靠、普及度高,反而成為優勢。

5.    遠距居家照護系統的困難與挑戰

居家環境是每個人最熟悉的空間,也是停留時間最長的場所,利用資訊通訊科技建立遠距居家照護系統可協助照顧家中的高齡者,讓高齡者能夠有尊嚴地在自己家中居住、生活,已經是高齡化社會中健康管理與照護上重要的潮流。

大部分的遠距居家照護系統採用集中式資料庫(centralized database)架構,高齡者(或其他使用者)在家中量測體重、體溫、血壓、血糖、心電圖、乃至於日常生活活動等各種生理訊號,經過電話線(包含行動電話通訊)或網際網路傳送到居家健康照護服務機構的集中式資料庫儲存,並做進一步的資料管理與分析。家人或照護者可登入此集中式資料庫查詢高齡者的健康資料,此外若相關控管程式察覺高齡者之生理訊號有異常,或者接獲高齡者傳來的緊急求助訊息,居家健康照護服務機構將會主動關切高齡者狀況,以及對家人及照護者發出警訊,並可轉介使用者至醫療單位做進一步診治。高齡者就醫時,醫療單位也可查詢此集中式資料庫的長期監測資料作為診斷參考。

遠距居家照護系統所需的生理訊號量測裝置,如體重、體溫、血壓、血糖、心電圖等,都已有成熟的商品可直接利用,因此技術面的研究大多著重於利用各種通訊技術,建立量測裝置與遠端集中式資料庫間之通訊閘道。此類技術並不困難,然而如圖15的架構,監測資料產生的地方(居家環境中的感測器)到監測資料儲存的地方(居家健康照護服務機構的集中式資料庫)傳輸路徑很長,過程中發生傳輸不穩定或斷路的可能性大,因此監測資料傳輸的可靠性反而是技術面上之重要考量,如果資料傳輸的可靠性不佳,集中式資料庫所儲存之健康資料的完整性(data integrity)便不易維持。

從營運與服務面來看,採用集中式資料庫的「服務導向系統(service oriented system)」規模較大,所需基礎建設投資大,成本往往較高,且牽涉到複雜的異業整合,系統建置的難度較高。為維護使用者的監測資料並提供相關服務,採用集中式資料庫的遠距居家照護系統必須採取向使用者收取月費的方式經營,而目前國內健保制度並不給付遠距居家照護服務費用,直接前往醫院看診相對來說仍然比較便宜,消費者較無動機額外花錢訂購遠距居家照護服務。事實上如何建立收費機制,定期向使用者收取月費,也是許多遠距居家照護系統經營時所面臨的難題。

此外居家健康照護服務機構是否能取得使用者信任,包括居家照護服務機構是否能保證使用者資料之安全性、維護使用者隱私,以及服務是否能永續經營等,使用者因而願意將居家健康監測資料長期傳送至居家健康照護服務機構的集中式資料庫儲存、處理,也需做進一步探討。

遠距居家照護系統以設備面與資通訊架構來看已經是相當成熟的技術,然而以目前國內提供個人緊急救援服務的規模來看,依據政府統計資料,至2007年底共有48,670位列冊需要關懷的獨居老人,這些獨居老人可說是最需要且最適合申請PERS的對象,其中符合福利單位全額補助的安裝人數共有4,320人【內政部統計資訊服務網,2008】,依據與國內供應PERS三個主要廠商的接觸經驗,除了申裝台灣康舒妥PERS系統多為自費民眾,另兩家業者的裝設對象幾乎都是由福利單位全額補助,自費人數相當稀少,依每月1,500元服務費用估算,每年營業總額約為一億元,規模還非常小。綜觀目前國內仍然沒有一個商業上成功的系統,究其原因主要為典型的遠距居家照護系統規模龐大,牽涉到許多不同的產業,整合上十分複雜,且所需基礎建設投資龐大,成本往往較高而較缺乏商品化的彈性。這些遠距居家照護系統除了動輒上萬元的硬體費用外,使用者還必須負擔每月數百到數千元的費用訂購相關服務,花費甚至高於直接看醫生所需的費用,因此除非有強烈需求,目前為止還無法為一般使用者廣泛接受。

此外從隱私面來看,所謂居家健康照護服務機構是否能取得消費者信任,願意將居家健康監測資料長期傳送至居家健康照護服務機構,也是一個需要考慮的問題。從技術面來看,監測資料產生的地方(居家環境中的感測器)到監測資料儲存的地方(集中式資料庫)路徑很長,過程之中可能產生不穩定或出錯的地方非常多,例如若在過程中對外網際網路連線中斷,將發生整體監測系統停擺的風險,集中式資料庫內儲存健康資料的完整性維持不易,資料庫本身更需要專人維護,這也是使用者必須負擔月費的主要原因。

參考文獻

Celler Branko G, Lovell Nigel H, Basilakis Jim, et al, 2003, “Using information technology to improve the management of chronic disease”, Med J Aust; Vol. 179, pp. 242-246.

Gunther Eysenbach, 2001, “What is e-health?”, Journal of medical internet research, Vol. 3, No. 2, e20.

Kenneth, B., Daniel, B., Mark, L., 2000, “Clinical Investigation - Nursing Assistants Detect Behavior Changes in Nursing Home Residents That Precede Acute Illness: Development and Validation of an Illness Warning Instrument”, Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 48, No. 9, pp. 1086-1091.

Pat Burn, 2001, “Telehealth or telehype? Some Observations and Thoughts on the Current Status and Future of Telehealth”, Journal of healthcare information management, vol. 13, No.14, pp.1-10.

Suzanne, M.D., Robert, B., 1997, “Do behavior changes herald physical illness in adults with mental retardation?”, Community Mental Health Journal, Vol. 33, No. 2, pp. 85-97.

Teasdale, T. A., Roush, R. E., 2001, “Preception of Safety with and without a Personal System(PRS)”, Symposium presentation at the 54th annual meeting of the gerontological society of America, Chicago, Illinois.

內政部統計處,2008,「我國生命表」,http://www.moi.gov.tw/stat/life.aspx

內政部統計資訊服務網(2008),「主要國家65歲以上人口占總人口百分比」,http://www.moi.gov.tw/stat/national.aspx

內政部統計資訊服務網(2008),「主要國家老化指數(%)」,http://www.moi.gov.tw/stat/national.aspx

行政院衛生署(2008),「行政院衛生署死因結果統計分析」,http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?class_no=440&level_no=1

內政部統計資訊服務網(2008),「獨居老人人數及服務概況」,http://www.moi.gov.tw/stat/year.aspx

American Telemedicine Association, ATA, http://www.atmeda.org/

Food and Drug Administration,FDA, http://www.fda.gov/cdrh/telemed.html

International Activities in Tele-homecare(1998), Office of Health and Information Highway, Canada.

Health Hero Network, Inc., Health Buddy System, http://www.healthhero.com/

MediCompass, Personal Health Record, http://www.medicompass.com/

Philips Lifeline Service, http://www.lifelinesys.com/

Tunstall, http://www.tunstall.co.uk/

台灣普吉帝隨身導護http://www.sysfeather.com/

中興保全MiniBond, http://www.minibond.tw

台灣康舒妥公司http://www.tunstall.com.tw/

富士通遠距醫療照護服務http://www.fujitsu.com/tw/

明展生醫即時生理監控系統http://www.aescutechnology.com/

英業達,Dr.eye Health健康軟體,http://www.dreye-health.com/

真茂科技,遠距照護服務,http://www.netown.net.tw

遠雄建設,遠距健康照護示範社區,http://www.housegogo.com.tw/

網遠科技,銀髮族遠距居家照護系統,http://www.farnet.com.tw/